Como referente público de la alta complejidad infantil, el Garrahan atiende casi 500 mil consultas anuales de niños y niñas de todo el país. Si bien es un hospital de puertas abiertas, prioriza la resolución de casos complejos que no pueden resolverse en otros niveles de atención. Aquí, las claves de la atención ambulatoria, su evolución y desafíos futuros en relación a la creciente demanda y los nuevos pacientes crónicos.
"El Garrahan es un centro pediátrico de alta complejidad que, a diferencia del resto, no tiene área programática. En el hospital atendemos a todos los niños y niñas del país y la región que acuden a atenderse, ya sea por patologías de baja o alta complejidad", explica Patricia García Arrigoni, pediatra y jefa del área de Atención Ambulatoria Programada del establecimiento pediátrico. Y si bien al ser un hospital de puertas abiertas, atiende a todos los que llegan, se enfoca fundamentalmente en aquellos pacientes que en otros lugares ya sea por falta de recursos, de profesionales o de capacitación no pueden dar respuesta a su patología.
"Esto genera un problema, porque al tener las puertas abiertas compiten pacientes portadores de enfermedades complejas con otros con patologías prevalentes que seguramente podrían resolver la consulta cerca de su casa", explica Arrigoni. Para hacer frente a este desafío, desde sus inicios el hospital desarrolló procesos de atención de cuidados progresivos que a lo largo del tiempo se fueron optimizando, siempre con el objetivo de mejorar la calidad de atención y satisfacción de los pacientes y sus familias.
En ese marco, el Garrahan organiza su atención ambulatoria en dos grandes grupos: atención no programada, formada por pacientes que llegan espontáneamente, y atención programada, que incluye al paciente que ya fue atendido en hospital y por sus necesidades está en seguimiento.
Todos los días ingresan al hospital entre 500 y 700 pacientes del primer grupo, de demanda espontánea, a una oficina que se llama Médico Orientador. Allí, el equipo, integrado por un médico coordinador y otros dos profesionales, enfermeras y administrativos, se encarga de determinar cuál es el motivo de consulta e intenta que ese niño resuelva en el día y de la manera más rápida y eficiente, el problema por el cual llegó.
Aquí es donde nuevamente se produce otra división, porque dentro de lo espontáneo, puede suceder que el paciente tenga una patología de alta prevalencia y baja complejidad, como por ejemplo los cuadros febriles en invierno, los cuadros catarrales, las diarreas en el verano, las infecciones de piel; esos pacientes, que en su inmensa mayoría son chicos sanos que cursan una enfermedad altamente prevalente, van a un lugar que se llama Bajo Riesgo.
En Bajo Riesgo se atiende desde las 8 de la mañana y hasta las 8 de la noche la demanda espontánea de alta prevalencia y baja complejidad. También allí se reciben pacientes con enfermedad de base en seguimiento en nuestro hospital o en otra institución, que presenten un cuadro agudo o episódico que requiera atención por esa causa en el día, indica la profesional que lleva 28 años en el Hospital.
"Estos procesos funcionan bajo la idea de que los chicos, en la medida de lo posible, deben ser contrarreferidos al lugar cercano a su domicilio, para que se fidelicen con el centro de salud o con el médico pediatra de cabecera y no tengan que volver al hospital por algo que se puede resolver cerca de su lugar de residencia", destaca Arrigoni.
Si el paciente concurre, pero ya no por una enfermedad de baja complejidad, sino por algo más complicado que no pudo ser resuelto por su pediatra –generalmente pacientes del interior que vienen derivados y con estudios previos– entran a un segundo lugar de demanda espontánea que llamamos Mediano Riesgo.
Mediano Riesgo es el área donde el paciente ingresa, lo recibe un pediatra, e intenta en el día realizar todas aquellas interconsultas con las especialidades que necesita y sintetizar de manera integral la problemática por la cual el niño fue derivado. A veces se puede hacer en un día, otras veces tendrá que volver una segunda vez, la idea es hacerlo lo más breve posible, y en la medida de lo posible se lo contrarrefiere con un diagnóstico al domicilio, y si no, a raíz del diagnóstico al cual se arribó ingresaría al seguimiento en el hospital, en el grupo de los pacientes programados.
Finalmente, y dentro de la demanda espontánea aquellos niños que concurren con una enfermedad o situación urgente son atendidos en el servicio de Emergencia. Allí se asisten los pacientes que por la condición de gravedad y premura, necesitan resolución inmediata en la guardia. Esta funciona las 24 horas los 365 días del año. Cuenta con camas de observación, cuya función es observar y definir si el paciente requiere ser internado, derivado o externado a su domicilio.
La otra gran área dentro de lo ambulatorio es la Atención programada. Reúne al paciente que entró al hospital y que por su patología amerita seguimiento. Tiene su historia clínica, sus interconsultores y sus espacios de atención.
Los pacientes programados se reciben en los llamados Consultorios Externos, que son multidisciplinarios, donde diferentes especialidades se congregan frente a una determinada patología, por ejemplo Consultorio Prenatal, de trasplante Hepático, Tórax quirúrgico, Mielomeningocele, enfermedades neuromusculares, enfermedad fibroquística, enfermedad celíaca, Malformaciones quirúrgicas, etc. Estos grupos tienen la fortaleza de la interdisciplina, están formados por clínicos, cirujanos, kinesiólogos, enfermeros, nutricionistas, y aquellas especialidades que resulten necesarias para el adecuado abordaje integral de cada grupo específico de patología.
Están además los consultorios de pediatría, seguidos por clínicos, hay otros consultorios de seguimiento de los egresos de la sala, para los casos en que el paciente complejo se va de alta y no puede ser seguido por el pediatra cercano a su casa, está el consultorio de condiciones crónicas complejas, que sigue los egresos de la Neonatología y cirugía cardiovascular, con necesidad de tecnología, cuyo seguimiento se realiza hasta los dos años en que el niño puede volver a ser atendido por efectores de la comunidad o bien pasa a los consultorios de seguimiento pediátricos dentro del hospital.
En el área ambulatoria funciona desde el año 1992 la el Consultorio de cuidados paliativos y control de síntomas que atiende a pacientes portadores de enfermedades complejas en seguimiento en el hospital.
Finalmente, todas las especialidades pediátricas tienen sus consultorios, y todas ellas resuelven su demanda espontánea, pacientes que se atienden en el día, y consultorios de seguimiento cuando corresponde continuar asistiendo al paciente en el hospital.
La modalidad de atención programada del Garrahan incluye además el Hospital de Día Polivalente, que recibe primordialmente a aquellos pacientes que necesitan varias especialidades , provenientes en su gran mayoría del interior, y que completan una rutina de estudios/ tratamientos y consulta en el día pudiendo volver a sus domicilios; realiza pruebas endocrinológicas, neurológicas, infusiones, tratamiento ambulatorio de infecciones severas, etc. y el Centro de Atención Integral del Paciente Hemato Oncológico, recientemente remodelado, que recibe tanto la demanda espontánea como la programada de chicos con diagnóstico de cáncer. Aquí se asisten niños que diariamente requieren tratamientos de quimioterapia y regresan a su domicilio, como también aquellos que permanecen internados efectuando ciclos cortos de tratamiento.
La última innovación en el área ambulatoria tiene que ver con la creación del Proceso Clínico Quirúrgico, y su modelo interdisciplinario, que diseñó una estrategia basada en el control clínico y exámenes complementarios sistematizados, que redujeron las internaciones del día previo al acto quirúrgico en un 90 por ciento, optimizando de esta forma la disponibilidad de las camas, complementándose a través del sistema de altas desde el área de recuperación postanestésica.
PERFIL DEL PACIENTE
Siempre ha habido pacientes crónicos, sin embargo, los avances médicos y tecnológicos han generado una enorme cohorte de pacientes que tienen una mayor y mejor sobrevida para los cuales hay que darse estrategias de seguimiento longitudinal . "Por ejemplo, los niños con cardiopatías congénitas, oncológicos, trasplantados, etc. ahora sobreviven en un gran porcentaje, pero muchos con secuelas que representan una segunda enfermedad", precisa Arrigoni.
La sobrevida de estos pacientes hizo, entre otras cosas, que el Garrahan crease, ya hace más de 10 años, el consultorio de adolescencia conformado por médicos pediatras y ginecólogas infanto juveniles que hacen el seguimiento a pacientes que tienen necesidades diferentes al resto de los niños y niñas. " Cuando empezamos a trabajar en el hospital con pacientes con patologías tan complejas, no imaginábamos que podían sobrevivir, y mucho menos que iban a ser madres; ahora son madres y padres y nos traen a sus hijos", se complace Arrigoni.
DESAFÍOS FUTUROS
La concepción actual de la atención pediátrica ha generado disminución en el tiempo de internación y seguimiento de patologías severas y complejas en forma ambulatoria.
"Nuestra expertise está en la alta complejidad y no solamente desde el punto de vista hospitalocéntrico sino poniendo al paciente en el centro de las decisiones, por eso seguimos trabajando para que el paciente que no nos necesita no venga, no por el hospital Garrahan, sino por él y su familia, y así nosotros poder abocarnos a hacer aquello que otros no pueden hacer", reflexiona Arrigoni.
Desde ese punto de vista, "el desafío es, por un lado, seguir perfeccionándonos y mejorando las prestaciones, ideando consultorios y poniendo más camas de alta rápida", enfatiza, "pero también trabajar fuertemente con el afuera para que, de alguna forma, se puedan solucionar aquellas cosas que innecesariamente llegan al hospital, y esto significa trabajo en redes. La coordinación con los otros niveles de atención es fundamental para mejorar el trabajo de todos".